日前，省政府办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(以下简称《意见》)。根据《意见》，河南将全面建立并不断完善符合我省省情和医疗服务特点的医保支付体系，健全医保支付机制和利益调控机制，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
明确改革目标
2020年多元复合式医保支付方式全覆盖
《意见》提出，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，完善按人头、按床日等多种付费方式，开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费、日间手术纳入按病种付费范围、点数法与预算总额管理相结合等试点。
《意见》明确了未来几年河南医保支付方式改革的目标：2017年各省辖市、省直管县(市)选择不少于100个病种开展按病种付费；2018年全省县(市、区)综合医院和乡镇卫生院按病种付费的病例数达到出院病例数的40%以上，城市二级以上综合医院达到30%以上；到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实行适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
针对不同医疗服务特点
推进医保支付方式分类改革
根据《意见》，在强化医保基金预算管理、完善总额控制办法的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组付费；长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对门诊统筹、门诊慢性病等基层医疗服务，可按人头付费；积极探索将按人头付费与家庭医生签约服务相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，探索按病种付费、按人头付费，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。对诊疗方案和出入院标准明确、诊疗技术较成熟的疾病实行按病种付费。医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，合理确定付费标准，付费标准不高于收费标准。在县、乡级医疗机构推行按病种分组付费。在三级医院开展日间手术纳入按病种付费试点，逐步将符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。
根据不同医疗机构
实行个性化付费方式
《意见》指出，在三级医院积极探索按疾病诊断相关分组付费。2018年启动按疾病诊断相关分组付费试点，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。在基层医疗机构推行按人头付费方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。完善按床日付费方式，对精神病、结核病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，采取按床日付费的方式。
加强医保基金预算管理
强化医保对医疗行为的监管
《意见》明确，要加强医保基金预算管理，科学编制并严格执行医保基金收支预算，完善总额控制办法，推进医保基金收支决算公开，主动接受社会监督。加强医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级、各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标要包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力，医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。
完善医保支付政策措施
推进医药卫生体制改革
《意见》提出，严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。全省实行统一的疾病分类编码，明确病历及病案首页书写规范。协同推进医药卫生体制相关改革，建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬，规范和推动医务人员多点执业。
加强组织领导
切实抓好落实
《意见》要求，各地要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在医改领导小组领导下，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接工作，发挥政策合力。切实抓好落实，各统筹地区要按照本意见精神，在总结经验的基础上，结合本地实际，于年底前制定具体改革实施方案。加强交流评估，加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广经验做法，妥善做好支付方式改革的全面衔接工作，实现平稳过渡。(记者 杨柳)
