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□ 湖州市中心医院 何平
心脏每天跳动约10万次，将血液泵向全身。给心脏供血的血管，叫作冠状动脉，它像一条“生命线”缠绕在心外膜上。一旦这条“生命线”发生狭窄或堵塞，心肌就会缺血、缺氧甚至坏死，这就是冠心病。
冠脉综合征分慢性与急性。慢性冠脉综合征，好比道路逐渐变窄。冠状动脉因为粥样硬化慢慢形成固定狭窄。安静时，血流量还能勉强满足心肌需求；但当人劳累、情绪激动、饱餐或受寒时，心跳加快，心肌耗氧量增加，狭窄的血管无法相应扩张增加供血，供需失衡就会诱发心绞痛。典型感觉是胸骨后压榨样疼痛，有时放射到左肩、左臂，休息或含服硝酸甘油后能缓解。如果长期慢性缺血，心肌会纤维化、变僵硬，逐渐发展为缺血性心肌病，表现为心脏扩大、心功能不全。
急性冠脉综合征，好比道路突然完全堵死。这是由于斑块破裂或糜烂，继发血栓形成，导致冠脉持续完全或不完全闭塞。如果完全闭塞超过20分钟，心肌就会发生不可逆的坏死，临床上表现为ST段抬高型心肌梗死。此时胸痛程度剧烈，休息或含药也无法缓解。如果是非完全闭塞，可能表现为不稳定型心绞痛：静息时或夜间发作，或者原来的稳定型心绞痛在短期内明显加重。
狭窄到什么程度会有症状？管腔直径狭窄50%~75%时，静息状态下多数人没有症状，但运动或应激时可能出现心肌供血不足，诱发稳定型心绞痛。当狭窄达到70%以上，可能会严重影响心肌血供，医生会评估是否需要放支架或搭桥。需要强调的是，冠状动脉造影是诊断的“金标准”，通常认为狭窄大于等于50%即可确诊冠心病并启动二级预防。
冠心病典型症状是胸骨后压榨样疼痛，由劳累或情绪激动诱发，休息或含服硝酸酯类药物可缓解。但很多情况并不典型：老年人和糖尿病患者可能只表现为乏力、恶心呕吐、呼吸困难，甚至不会胸痛，直接出现心力衰竭或心律失常。急性冠脉综合征发作时，除了胸痛，还常伴有出汗、头晕、恶心等。
治疗分为三个层次。一是药物基础治疗：劳力性心绞痛或心肌梗死后，β受体阻滞剂是一线用药；血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物用于预防主要心血管事件和心力衰竭；硝酸酯类药物只能缓解症状，一旦心绞痛稳定控制，不建议长期使用。二是血运重建：也就是放支架或搭桥，需要由心内科、心外科医生共同评估风险和获益后决定。三是合并心衰的处理：冠心病合并慢性心衰，必须坚持抗血小板、调脂等二级预防；射血分数降低的心衰伴心绞痛，首选β受体阻滞剂，但地尔硫䓬、维拉帕米这类药物不推荐使用。