首页□河南省人民医院 梁宝松
这天早晨醒来，打开微信朋友圈，看到一位朋友发的短文，是一则应用了我总结出来的腹痛“九问九思”诊断法，却没有揪出“元凶”的医案。
“对我临床帮助最大的当数临床思路。长期在梁老师文章的熏陶下，自然养成了遇到问题按思路看病。”他在文中写道，他遇到一位年轻男性，急性腹痛，以上腹部为重，伴恶心、胸闷，余无相关症状，且上下腹部CT无阳性提示。他按照腹痛“九问九思”诊断法，很自然排查到主动脉夹层等少见病。然而，请超声科老师进行相关检查，结果不考虑夹层。请普外科老师会诊，也暂不考虑主动脉夹层，而是考虑急性胃炎相关腹痛。这个病人让他百思不得其解：“‘九问九思’对于临床腹痛诊断的帮助非常大，我也屡试不爽，但这个病人没有帮助到我，以后有机会一定当面向梁老师请教，为何急性腹痛一般不考虑胃的问题？”
非常感谢这位朋友认可“九问九思”诊断法并能自觉运用于临床实践。所谓“九问九思”，“九问”就是问诊九条：原因诱因、部位、性质、程度、发生时间、持续时间、放射、伴随状况和缓解方法。
“九思”即逻辑思维九条：局部脏器的疾病；邻近脏器的疾病；远处脏器的放射痛；皮肤和全身病；主动脉夹层和少见病；伴发热优先考虑外科病；急性发作优先考虑外科病；先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；先一元论再多元论。
“九问九思”实际上是把各种腹痛按照其自身特点和发生率做了排序，同时它还让医生通过横向发散思维做鉴别排除诊断，避免医生按照某一症状或者体征，简单按照纵向思维罗列证据就直接做出判断，有利于防止偏颇和误诊漏诊。当然，实际临床还需要更多功夫，比如考虑外科情况时，需要特别注意有无腹膜刺激征和肝浊音界是否变化；考虑血管病的时候，需要注意既往有无高血压、高血脂、糖尿病病史等。因此，在考虑疾病的时候，需要特别注意“疑邻盗斧”式的思维。
最后要说的是，“没有百分之百”才是临床的精髓。很多疾病的诊断需要一定的时间做基础，当某些特征没有表现出来的时候，诊断会非常困难。比如带状疱疹出疹前、过敏性紫癜出现典型紫癜之前，诊断非常困难，但如果医生想到了，认真体格检查，同时告诉患者加强观察，对这一类疾病的诊断可以起到至关重要的作用。此外，医生还要自觉关注患者，而不仅仅是疾病本身，这样才能对功能性和心理社会性疾病做出更好的判断。