□上海交通大学医学院附属仁济医院 李明玥 陆麒

　　【案例描述】

　　张某，男，65岁，需紧急手术抢救治疗。医生与家属沟通，建议使用人工膜肺又称体外膜肺氧合（ECMO），减轻患者心肺负担，完成手术。一开始，患者的妻子对于该技术有排斥心理，因为患者生前曾表达过不愿意使用这种体外生命支持技术，但患者的儿子希望使用该技术进行抢救。

　　医生和患者家属充分沟通，讨论了使用ECMO治疗的具体内容、治疗目标及当目标无法实现时移除EC-MO的必要性，最终张某家属选择接受ECMO技术。

　　在使用ECMO治疗期间，患者心肺功能发生不可逆损伤，短期内也无接受器官移植的可能。医生请心外科和重症医学科医生会诊，并邀请了外院知名专家对张某病情进行评估，均表示应停用ECMO。医生将专家会诊意见传达给家属，家属仍请求继续使用ECMO。

　　一周后，患者病情未能明显改善，多位专家再次评估，一致认为无论是否使用ECMO，患者生存的可能性已经为零。但家属仍然坚持继续使用ECMO进行治疗。此时，恰逢另一名患者急需使用ECMO，而医院ECMO紧缺。

　　医生征求该院医务处、伦理委员会、法律顾问的意见后，最终选择撤除张某的ECMO。

　　【案例分析】

　　ECMO本身不具有治疗作用，但可以暂时替代患者的心肺功能，减轻患者的心肺负担，为心肺功能的恢复和原发病的治疗赢得时间。据统计，对心脏外科手术的患者使用ECMO技术介入治疗，显著提高了患者存活率。对2005~2013年器官共享联合网络数据的回顾性分析发现，在成功移植的患者中，使用ECMO代替机械通气的桥接策略带给患者更显著的生存优势。

　　ECMO的应用在一定程度上重新划分了生死的界限，这也让一些患者及家属对该技术抱有不切实际的幻想，认为无限制地使用ECMO技术可以带来生的希望。

　　然而，ECMO技术其实是一种高风险、高创伤、高消耗的治疗手段，治疗过程中易发生出血、感染及神经系统并发症。所以，ECMO技术无论是在启动使用阶段，还是在撤离阶段，都面临复杂的伦理情境，需要医生准确把握实践中的关键点，运用智慧针对个案作出符合伦理要求的临床判断。

　　ECMO技术为心肺功能衰竭的危重症患者建构了一种身体被数据化、技术化、机械化的生存状态，患者的主体性被ECMO侵袭，这是许多人不能接受的。同时，高昂的治疗成本、后续的医疗照顾、可能发生的严重不良反应等也可能导致一些家属不愿选择这项技术。ECMO治疗具有强烈的时间紧迫性，延迟进行可能会进一步降低患者生存率，所以临床中能够留给医生与患者家属沟通的时间往往很少。尽管如此，尊重（自主）原则仍是医学伦理学基本决策中的基石，无论在何种情况下，医生都应该充分尊重患者及家属的意见。

　　《中华人民共和国民法典》规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。”当然，行使这项权利要求患者客观上必须具有完全民事行为能力。根据《民法典》关于代理人制度的规定，若患者不具有完全民事行为能力，将由患者的代理人，通常是直系亲属，行使这项权利。

　　因此，医生在使用ECMO前必须为患者及家属提供适量、正确且易于理解的相关信息，比如目前的基本诊断、治疗建议、有无替代的治疗方案、不同方案的预后预测等。如何在最短时间内向患者清晰地解释这些问题对医生来讲是一项挑战。对患者及家属来说，是否使用ECMO也是艰难的抉择。

　　ECMO的撤除往往也涉及各种伦理难题。可能存在部分患者因为经济原因选择提前终止ECMO治疗；也可能出现当原发病不可逆转时，患者家属从情感上不愿接受患者的离去，不肯撤除ECMO的情况。若使用ECMO无助于患者恢复心肺功能，患者心肺功能已有不可逆损伤，短期内又无移植可能，如本案例中的情形，不宜继续应用ECMO，因为这样做只会浪费人力、物力、财力，增加患者的痛苦和家属的压力，并不能改变患者死亡的结局。

　　当患者被宣告死亡时，医生提供医疗措施的义务就已经终止了，宣告患者死亡是医生的法定义务之一。没有任何法律或伦理规定，医生必须要征得家属的同意才能宣布患者的死亡。停用ECMO之所以如此困难，是因为ECMO技术的介入改变了患者临床死亡的进程，医生失去了根据死亡判定撤除医疗措施的伦理依据。

　　本案例中，虽然医生在整个治疗过程中，做到了与患者家属充分沟通。当张某的心肺功能发生不可逆损伤，继续治疗只会增加对张某的痛苦、增加家属的压力时，医生认为这已经不符合有利、不伤害的伦理原则。此时医生和张某的家属对治疗有了分歧。而按照尊重（自主）原则，家属要求继续治疗，医生就应该继续为患者使用ECMO。此时，医生便陷入伦理困境。因此，医生选择了寻求多学科专家意见以及开展伦理讨论。所得结论是一致的——撤除张某的ECMO。

　　医生停用ECMO的另一个原因，是一位新的患者急需使用该机器。而与张某相比，新患者的生存潜力更大，对心肺支持的需求更大。

　　综合以上的分析，医生有理由为张某撤除ECMO。

　　随着ECMO技术的不断成熟，使用ECMO的禁忌证范围在逐渐缩小，但高额的费用及不确定的治疗效果与患者家属的预期有时候不甚相符。因此，在临床实践中，需要医生依照严格的应用标准，做好详尽的知情同意，确保患者及家属充分理解了ECMO治疗可能出现的问题，在治疗过程中保持和家属的交流，给予必要的安慰和关怀，如此才能作出合理合规的临床判断。