□高凤娟

案例

王师傅是某医院司机班的师傅，有高血压病史多年，间断服药，平时未监测血压。1周前，王师傅出现头晕，无头痛、恶心、呕吐，无意识改变，无视物旋转，无耳鸣，自行规律服用硝苯地平控释片30毫克/天，症状有所好转，但出现右手麻木症状且持续存在，无其他不适。

因为和同单位的小秦医生非常熟悉，上班不忙的时候，王师傅来找小秦医生测血压，发现血压较高，为160/100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。小秦医生询问其病史后考虑头晕原因为高血压病，右手感觉麻木有可能是中风前兆，因此心里非常着急，心想：“王师傅跟我这么好，我可不能让他得脑梗死，需要尽快把血压降下来。”小秦医生告诉王师傅：“您的血压还是高，最好降到正常，越低越好！”于是，小秦医生让王师傅服用硝苯地平控释片30毫克/次，2次/天，同时服用厄贝沙坦150毫克/天。

2天后，王师傅再次找到小秦医生复查，血压120/80毫米汞柱，两个人都非常满意。但是谁也没想到，复查后的第二天，王师傅因为“突发左侧肢体无力”急诊入院了。

入院查体：血压108/68毫米汞柱，神志清楚，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，肌张力减弱。做急诊头颅CT，结果提示分水岭区脑缺血性改变，入院被诊断为分水岭区脑梗死。

小秦医生第一时间出现在王师傅床边，望着眼前连衣服都自己穿不了的王师傅，一脸惊讶地说：“王师傅，您怎么突然就偏瘫了？”王师傅一脸沮丧地说：“昨天晚上喝了一顿酒，今天早上就这样了。”即便如此，小秦医生依然万分紧张，心里嘀咕着：“王师傅是不是让我给治坏了？”

带着诸多困惑，小秦医生急忙请神经内科专家会诊。

小秦医生究竟是否存在治疗失误？是什么原因导致患者急性脑梗死的？患者预后如何？目前应如何治疗？

专家会诊意见

降压过快、过低，药物应用不合理

分水岭区脑梗死又称边缘带脑梗死，一般认为多由血流动力学障碍所致，患者常合并颅内外血管狭窄，多于睡眠时、安静时和血容量、血压过低时发病，临床表现多样，因梗死部位不同而各异。患者表现为轻度偏瘫，是分水岭区脑梗死皮层前型的主要表现。

本例患者发病的主要原因：低血压造成脑灌注不足，继而出现脑动脉远端交界区动力性供血不足，其中降压药物使用不当，以及过快、过度降压是主要原因，大量饮酒是诱因。患者在发病前大剂量联合使用降压药，血压下降过快、血压过低，进而影响重要脏器的灌注。有研究称，过度降压不仅会导致脑灌注不足，造成分水岭区脑梗死，短时间内降压过快，血流速度急剧下降，加之原有的高血压病所致的动脉粥样硬化、管腔狭窄，亦有可能造成心脏灌流严重不足，发生心绞痛、心肌梗死，其危害程度不亚于高血压病。

根据《中国高血压防治指南》（2010版）关于降压药物剂量的调整，即对大多数非重症或急症高血压病患者可开始给予小剂量降压药物；2～4周后，如果疗效不明显，而不良反应少或患者可耐受，可增加剂量。如患者出现不良反应，不能耐受，则改用另一类药物。本例患者在血压不达标时，增加降压药剂量的同时联合使用另一种强效降压药的做法是不当的。

分水岭区脑梗死，预后较好

本例患者的治疗首先应减少降压药物，使血压维持在130～150/80～90毫米汞柱，扩容治疗，增加脑灌注，改善脑血液循环；同时评估患者心血管危险因素，使用抗血小板聚集、稳定斑块、戒烟，应用脑保护剂等综合治疗。

分水岭区脑梗死易发于颅内外血管狭窄的老年患者

对于老年高血压病患者应积极完善颈动脉检查，评估动脉硬化情况，缓慢平稳控制血压，不要快速将血压降至正常范围，防止缺血性心脑血管病的发生。

生活方式改善是慢性病治疗的基础

本病例中，患者饮酒后出现血压波动，加重低血压的发生，推进了脑梗死的进程，直接影响患者的预后。因此，对于慢性病患者，生活方式指导包括戒烟、控制饮酒、饮食运动指导及生理、社会、家庭因素的评估，都是治疗的基础，都是医生始终需要对患者强调与开展健康教育的重要内容，也是治疗中不可缺少的一环。

后记

在专家的指导下，经过1周的入院治疗，王师傅左侧肢体轻度偏瘫的症状明显缓解，好转出院。小秦医生深刻地认识到，高血压病患者的血压不是降得越低越好，特别是老年人。降压治疗则应遵循指南，小剂量起始，缓慢平稳，逐渐达标。反之，过快、过度降压有可能增加脑梗死、心绞痛、心肌梗死的发生率，对患者是非常不利的。