编者按：医改是一个世界性难题。何为难？难在人人与其相关，难在推行起来千头万绪，各行各业与之相关。人人与之相关，但各有各的诉求，所以调和诉求就显得艰难；制约医改的因素盘根错节，破解医改难题需要各行各业配合无间，故利益调节和分配就成为焦点和难点。

也正因为医改的这一复杂性，更需要从战略层面上布局谋篇，寻找关键点、支撑点、突破点，方能事半功倍，牵一发而动全身。假如按照经济和社会运行的基本规则来看，任何事项的推进，逃脱不了供求关系的调节。而供求关系的波动，又与利益的分配密切相关。所谓利益的分配，在市场经济条件下，又与价格与支付密切相关。作为一项公共事业的医疗卫生行业，同样遵循这一规律。在此情形下，我们认为，支付制度改革应该是撬动医改的支点。

支点的本质是以其建构基础条件，把握好的，可以平衡各种关系；把握不好的，各种关系就会支离破碎。支付制度改革之所以能够成为医改的支点，是因为其事关医疗服务的购买方、支付方、服务方、监管方四方之间的关系，可以促成四方之间利益的相互协调和促进。细细分析来看，患者作为医疗服务的购买方，缘于医疗信息的不对称，可能对医疗服务质量心存疑虑；医疗机构和医务人员作为医疗服务的服务方，不可能像买卖商品那样处理服务的诉求并赢得应有的报酬；医疗卫生行政部门作为医疗服务的监管方，在现有体制下与服务方的利益息息相关，难以保持独立、公正。而作为医保部门的支付方正好可以保持其相对的独立性，利用其专业的手段在购买方、服务方、监管方之间起到平衡、协调和穿针引线的作用。

支付制度改革堪为医改的支点。而河南宜阳县、息县等各地试点探索的综合支付制度改革，无疑是我国不少地区囿于现实境况的一种比较科学和合理，更适合国情的支付制度改革形式。说其科学和合理，是因其考虑到医疗服务价格的复杂性，运用大数法则将不同地区同样疾病的3个发病状况分为A、B、C3种类型，较为合理地反映了医疗成本；说起符合现实境况，是因为国际上通用的DRGS按疾病诊断组分类支付模式较为复杂，需要医学、经济学、管理专业等多层面的通力合作，在现阶段很难达成理想目标。更重要的是，我省试点推进的综合支付制度改革，统筹考虑了质量、费用的监管与平衡，考虑了医务人员、医疗机构、医保机构、患者、政府机构五方利益，并制定了有效的运行规则，是一项系统的综合支付改革。

文‖医药卫生报记者 常娟

近日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发深化医药卫生体制改革典型案例，福建、河南、上海等省（直辖市）推进医改经验在列。这其中，河南省宜阳县探索的按疾病分组付费，被列入推进医保支付方案改革典型案例。

据了解，为解决医药费用快速增长，新农合基金出现透支风险，以及医疗机构重经济效益、轻医疗质量等问题，宜阳从2011年起参照按疾病诊断相关分组(DRGs)管理理念，推行基于临床路径的按照疾病分组管理、分类支付的医保支付方式，并加强对医疗机构和医务人员的激励约束，共同发力，取得了较好效果。

其主要做法是：

创新模式，分类分组

该县将每个疾病按照病情轻重、并发症情况、临床表现、诊疗方法和预后等差异，分为 A、 B、C诊疗组，制定相应的临床路径，供医护人员临床实践中执行。根据每个疾病诊疗组(A、B、C)路径的不同，区分不同的支付类别，确定不同的支付标准，同时依据大数法则，商定各诊疗组占比控制原则。

严格程序，优化路径

各定点医院在县级(乡级)路径基础上，制定符合本单位实际、更细化的诊疗计划表单。除 A、B、C 临床路径外，各定点医院在《医师版质量标准》基础上,制定每个病种的《护理版质量标准》和《患者版质量标准》，分别用于护理质量保证和患者对诊疗过程的知晓、理解、配合和监督,同时也便于医护人员与患者、家属进行沟通。

调整价格，完善政策

确定每个病种 A、B组的价格标准。A 组和B组实行定额支付；C组实行项目支付；对 A、B、C路径纳入实行按比例控制。

实施综合监管与激励

开展同行监管、行政监管和第三方监管并行的多方监管措施。

完善信息系统

以电子病历系统为基础，加大投入，开发出支付方式改革计算机管理软件，达到实时监管、全程控制、方便快捷、灵活高效的目的。一系列措施取得了较好效果。比如，覆盖率逐步提升，医疗质量持续提高，职工待遇稳定提高等。截至2014年年底，该县24个县乡医疗机构共设定了234个病种开展单病种 A、B、C路径分组分类支付管理，单病种支付覆盖当地住院病人数的74.6%，其中乡镇卫生院覆盖率达到79.8%。县乡两级医疗机构出院患者中，纳入 A、B、C 组的分别占92.8％、5.0％和2.2％。

编辑‖胡晓军