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分级诊疗改革的经验

2016-09-10 来源:医药卫生网

(原标题:分级诊疗改革的“厦门经验”)

8月19日,国家卫生计生委和国家中医药管理局下发的《关于推进分级诊疗试点工作的通知》(以下简称《通知》)明确,在全国范围内确定一批试点城市,开展分级诊疗试点工作。河南省的郑州市、洛阳市、平顶山市、鹤壁市、新乡市、焦作市、濮阳市、漯河市、三门峡市、周口市、驻马店市11个省辖市同批入选试点城市。

这意味着,随着医改的进一步深化,分级诊疗改革已是大势所趋。当然,在推进分级诊疗改革中,还有很多问题和困难。这些问题和困难应该怎样克服?我们来看看厦门市的经验。

目前,厦门市的医疗资源紧缺,总量不足与分布不均问题并存。但厦门市的慢性病分级诊疗改革却走在全国前列。在前不久举办的一次研讨会上,厦门市卫生计生委副主任孙卫向记者介绍了相关经验:“分级诊疗,急慢分治,慢性病先行,慢性病占大头;慢性病诊断明确,治疗规范,治疗方法基层易掌握;日常监测与管理真正落实,实现医防融合;慢性病下基层有利于大医院发展。”

分级诊疗有三大难点

在孙卫看来,分级诊疗有三大难点:大医院放不下、基层接不住、患者不乐意。

就第一点来说,大医院要生存,即使天天抱怨患者很多,但大医院的医生忙并快乐着,有患者就有收入,没患者就没有收入。

第二点是基层接不住。其中涉及基层有没有能力接、能不能接的问题。目前,部分基层医疗机构存在医务人员干得多不一定挣得多的问题,导致医务人员工作积极性不高。

第三点是患者不乐意,这很好理解。由于目前基层医疗机构的服务水平普遍不高,部分患者对基层医疗机构缺乏信心,不愿意去。

对于这些问题,厦门市是咋破解的呢?孙卫说,厦门市以柔性引导,循序渐进,不搞一刀切、一窝蜂,在分级诊疗中让慢性病先行,从糖尿病和高血压病做起,带动其他慢性病、常见病和多发病,逐步实现全面分级诊疗。

统计数据显示,糖尿病在人群中的发病率超过7%,高血压病在人群中的发病率为11%左右。世界卫生组织指出,糖尿病在新兴经济体,尤其是中国、巴西、印度等国家,发病率比发达国家更高。目前,慢性病的治疗费用占我国卫生总费用的60%以上,门诊量占我国门诊总量的50%以上。

如何管理慢性病患者?根据慢性病“三分治疗,七分管理”的特点,孙卫说,经过2年多的摸索,厦门市于2014年探索出“三师”共管制度,即大医院专科医师、社区全科医师和健康管理师联合,共同管理慢性病患者。

“这样就解决了以往患者在大医院治疗后回家没人管的问题。”孙卫说。


“三师”共管分工明确

“三师”共管慢性病患者,职责如何划分?

厦门市的做法是:专科医师明确诊断,制定个体化的治疗方案,定期下社区巡诊;全科医师落实专科医师的治疗方案,及时掌握患者病情,对患者进行健康管理,并与专科医师互动沟通;由护士、公共卫生医师、健康管理员等组成的健康管理师团队经过培训,考试合格后上岗,协助“两师”对患者进行日常随访,强化个体健康教育,对患者进行健康行为干预。

2014年,厦门市创立糖友网;2015年,厦门市创立高血压病友网,逐渐形成了“三师两网一签约”的慢性病管理模式。厦门市还以“三师”共管团队为纽带,大医院和基层联动;以糖友网和高血压病友网为载体,让出院患者也能得到健康管理。

孙卫说:“基层医院在没有足够强大之前,是很难确保患者首诊在基层的。以现在基层医院的实力,如果患者首诊在基层,他一定会去大医院再求证。实行‘三师’共管后,患者在大医院确诊后,再回到社区治疗,患者在诊断结果上是不会有疑问的。”

孙卫举例说,以糖尿病患者管理为例,患者加入糖友网后,先由健康管理师对其进行病史采集、健康评估,再由专科医师对其进行病情诊断、给出个体化的治疗方案,最后交给全科医师执行具体工作,之后再由健康管理师对其进行日常监测;治疗一段时间后,再由全科医师和专科医师对其进行双向转诊。“这如同一个‘循环’,‘三师’中每个‘师’都有各自的职责。”

与此同时,为了实现慢性病一体化管理,厦门市创立了全区域化的平台。通过登记报告系统,专科医师对患者进行诊断以后,患者的相关资料就被自动上传至区域管理平台。患者此时处于待管理状态。同时,该系统会根据患者的地址,把资料传送给相应社区的全科医师。患者到社区以后,自动接受全科医师的管理。如果患者的地址有问题或不去社区接受管理,系统会把患者从待管理状态移除。慢性病患者的诊断数量,有多少人被纳入管理范围,还有多少人处于失管状态等,在系统中一目了然。

多措并举确保双向转诊

明确了各方的职责后,如何让大医院主动下转患者、基层医院有能力接收患者?

“这是个难题。”孙卫直言,基本药物制度施行后,基层只能使用基本药物,基层和大医院用药衔接不上,很多患者就在基层留不住。

针对这个问题,厦门市的做法是:在绩效工资以外,将社区和乡镇卫生院的医疗收入和公共卫生结余经费拿出来做分配,提高基层医务人员的工作积极性;对基层医疗机构的用药目录进行调整,确保在大医院可以拿到的治疗慢性病的药在基层医院也可以拿到;同时,患者到基层后可以一次拿一个月的药,但在大医院一次只能拿一个星期的药,客观上方便了患者。

与此同时,医保的定额结算也改为即时结算,上不封顶;加强医生签约,但不是“一窝蜂”地签约,而是先跟慢性病患者签约,再跟其家属签约。因为糖尿病和高血压病患者的家属也是高危人群。

如何让大医院下放患者?“让医院舍得放、放得下,阻力很大。但如果大医院不下转患者,大医院永远是‘大超市’,没法做成‘精品店’,医生更无法搞学术研究。”孙卫说。

厦门市的做法是:首先是行政命令要求必须这么做;在大医院医生收入方面,会对其进行财政补贴,在取消三级医院医师门诊补贴的同时,社区会对三级医院医师下社区巡诊支付资金;社区会把疑难杂症患者转上来,过去三级医院医师负责开药,现在把这种简单的活动交给全科医师,三级医院的医师专门负责诊治疑难杂症。

此外,厦门市还专设分诊办,成立了厦门市高血压防治中心和糖尿病防治中心;在疾控中心成立了厦门市慢性病防治中心,加强医防融合。同时,厦门市探讨在社区实施“双总监”制度,即加强双向转诊和慢性病患者管理。

分级诊疗改革成效明显

这一系列措施实施后,慢性病管理成效明显。厦门市卫生计生委的统计数据显示,2015年,全市基层医疗机构门诊量提升了43.67%,大医院的门诊量下降了6.02%,这是厦门市近10年来第一次出现大医院门诊量不升反降。

“三师两网”建立以后,患者的管理密度加强了,费用也下降了。数据显示,糖尿病患者治疗次均费用从240元下降至174元,高血压病患者次均治疗费用从199元下降至125元,平均住院日从2010年的10.6天缩短至8.75天。

从2013年开始,厦门市聘请北京某公司对当地医疗机构进行第三方调查。调查结果显示,总体来讲,公立医院的患者满意度低于民营医院的患者满意度,大医院的患者满意度低于小医院的患者满意度。到2015年,第三方调查结果显示,厦门市居民对医疗服务的整体满意度比2014年提高了8.9分。中国社科院2015年公共卫生服务蓝皮书指出,厦门的医疗卫生服务在全国38个城市中排名第四。厦门市也因这项工作荣获2015年中国地方政府创新奖。

据了解,中国地方政府创新奖是我国政府创新领域的最高荣誉。2015年,全国共有119个项目参与申报。

总结“三师共管”的益处,孙卫说:“‘三师共管’,有了专科医师,患者才能放心去社区;有了家庭医生,患者觉得很省事;有了健康管理师,患者才能感到放心、省心、贴心。”

责任编辑:卫生计生